●糖皮质激素明确的两面性，使它在临床使用中成为一把双刃剑
　　　　●糖皮质激素在内外科的应用。
　　　　●已有SARS病例显示由于过早使用激素导致肺内病灶延迟出现，而延迟出现的病例中又有相当数量的病 　　　　　例表现为重症
　
　　随着SARS临床治疗经验的累积，糖皮质激素在SARS治疗中的应用引起学术界越来越多的重视和争论，争论的焦点主要在四方面：应用指征，剂量，疗程，撤药。SARS患者病程发展至何种程度应该使用激素；是小剂量还是大剂量冲击疗法、它们各自的指征如何界定、使用的时间如何判断；什么时候减量；以多大剂量、用多长时间减至撤药；是骤然停药还是递减式撤药？许多问题即待解决，在国内外的专家们正全力以赴的研究讨论过程中，相信我们广大奋战在临床第一线的医生，以我们自身的学识与临床经验，对这些问题也会有我们自己的观点和看法，以下的资料内容，希望能起到一个抛砖引玉的作用，集众思，成大业。或许我们的意见会成为未来的指导方案。
一．糖皮质激素明确的两面性，使它在临床使用中成为一把双刃剑。

糖皮质激素利弊对比：

停药反应
（1）长期应用尤其是连日给药的病人，减量过快或突然停药时，由于皮质激素的反馈性抑制脑垂体前叶对ACTH的分泌，可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。多数病人可无表现。肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药期限和个体差异有关。停用激素后垂体分泌ACTH的功能需经3～5个月才恢复；肾上腺皮质对ACTH起反应机能的恢复约需6～9个月或更久。因此不可骤然停药。停药后也有少数患者遇到严重应激情况如感染、创伤、手术时可发生肾上腺危象，如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。这种皮质功能不全需半年甚至1～2年才能恢复。
（2）反跳现象　因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药。

二．糖皮质激素在内外科的应用

内科 ：哮喘 　 Crohn病 　溃疡性结肠炎　 急进性肾小球肾炎　 肾病综合征 　血小板减少性紫癜 　
　　　 系统性红斑狼疮

外科 ：感染性休克 　　ARDS

我们可以看出，在现有的内外科指导性糖皮质激素应用中，一般会明确指出应用目的、应用指征、剂量、疗程、撤药及副作用预防和控制。当然在一些疾病的使用中尚存在差异。

三．其他病毒性疾病中糖皮质激素的使用
病毒性肝炎：对急性黄疸型肝炎（乙型）不宜用肾上腺皮质激素（简称激素）治疗，一组1805例急性肝炎患者中911例应用激素治疗，余894例仅用维生素等一般药物治疗作为对照，经18～24个月随访，发现激素治疗组患者病情反复及演变为慢性肝炎者较对照组为多。甲型肝炎病人很少演变为慢性，故如有深度黄疸（肝内胆汗淤积），经其他疗法无效时，仍可考虑用激素治疗。1989我院收治的648例甲型肝中，有12例深度黄疸患者，其中7例应用激素治疗，疗效明显。激素以选用琥珀酰氢可的松或强的松龙为宜，前者剂量为200～300mg加于10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每隔7～10天根据肝功能改善情况可逐渐减量。后者剂量为30～40mg/d，以后逐渐减量，5～10mg/d为维持量，总疗程2～3个月；上述患者，经1年随访均告痊愈，病程中未见病情反复。

慢性肝炎：免疫抑制疗法，常用药物有肾上腺皮质激素（强的松、强的松龙、地塞米松、琥珀酰氢可的松等）、强力新、秋水仙碱、硫唑嘌噙等。激素治疗病毒性肝炎的新概念是抑制迟发型免疫反应，可使胸腺萎缩、破坏，从而减少淋巴细胞的生成。激素可增加肝糖原，促使肌肉和骨骼的蛋白质分解，相反，在肝内可促使肝细胞合成蛋白质。文献报道小剂量激素能促进机体巨噬细胞吞噬作用，中、大剂量激素有抑制细胞的吞噬功能，故病人长期使用激素易发生继发感染。激素有保护肝细胞的溶本科体膜和线粒体的作用，并能促进毛细胆管内胆汗的排泄，故而有退黄利胆作用。但本品有抑制抗体产生，招致形成肝炎病毒携带状态的可能，故应严格掌握适应证。

慢性活动性肝炎（慢活肝）应用激素的指征为：①病情反复波动，伴有肝外自身免疫状态的症状和体征，如慢性多发性关节炎、慢性肾小球肾炎、慢性溃疡性结肠炎、桥本氏甲状腺炎、脉管炎、皮肌炎等；②肝功能异常，如血清球蛋白明显增高、A/G倒置、转氨酶反复异常，且AST∶ALT＞0.5∶1，并伴黄疸经其他治疗无效者；③免疫球蛋白明显增高、类风湿因子（RF）和自身抗体（如平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗甲状腺抗体、抗肾抗体、抗胆管抗体、抗枯否氏细胞抗体、抗心肌抗体、抗-LSP和抗-LMA等）持续阳性者；④HBV标志以阴性为宜；⑤无激素治疗禁忌证（如高血压、糖尿病、溃疡病、高脂血症等）者；⑥慢性淤胆型肝炎等。采用激素治疗慢性活动性肝炎各学者意见尚未完全一致，宜根据患者的临床特点、实验室检查以及病理与免疫学指标等作出决定。若能严格掌握指征，则可能取得一定效果。

重症肝炎：肾上腺皮质激素（激素）治疗：国外学者对近20年来应用激素治疗重症肝炎的结果作回顾性评价，认为激素对本病肯定无效。但从国内资料看来，对早期患者免疫学检查证明有较强免疫（包括细胞和体液免疫）反应者，用激素治疗仍可获得一定疗效。可选用琥珀酰氢化可的松300～500mg加工10%葡萄糖500ml中，静脉滴注，每日1次，5～7天为一疗程。

流行性腮腺炎：肾上腺皮质激素治疗尚无肯定效果，对重症或并发脑膜脑炎、心肌炎等时可考虑短期使用。

麻疹：并发肺炎有中毒症状重者，可予氢化考地松静脉滴注，疗程1～2天。并发喉炎：重症者可使用皮质激素，强地松口服或氢化考地松静脉滴注。

乙型脑炎：肾上腺皮质激素有抗炎、退热、降低毛细血管通透性、保护血脑屏障、减轻脑水肿、抑制免疫复合物的形成、保护细胞溶酶体膜等作用，对重症和早期确诊的病人即可应用。待体温降至38℃以上，持续2天即可逐渐减量，一般不宜超过5～7天。过早停药症状可有反复，如使用时间过长，则易产生并发症。氢化考的松5～10mg/kg/日或地塞米松10～20mg/日，儿童酌减。

从以上资料中，我们看到病毒性疾病的激素使用指导相对不够明确，并且存在争议。

在SARS的糖皮质激素治疗中已经出现的问题有：

最新糖皮质激素使用专家意见是：
1、对疑似诊断者不应使用糖皮质激素。
2、对非重症SARS病例，不建议使用糖皮质激素。
3、糖皮质激素应用指征主要为：
① 有严重中毒症状，高热3日不退；
② 48小时内肺部阴影进展超过50%；
③ 急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
4、应特别注意糖皮质激素的不良反应，如消化道出血、高血糖、高血压、继发性细菌或真菌感染、结核感染加重、精神症状，等。
5、应用大剂量糖皮质激素时间不宜过长。
6、儿童慎用糖皮质激素。

专家们对于以上指征，及激素用量，疗程，撤药等还有不同意见，我们期盼您发表看法！