304医院SICU 程尉新
一、 肺的基本功能：摄入氧和排出CO2.
提高肺摄入氧的功能可以通过以下方式调节
1.增加肺泡内氧分压（PAO2） ：需要增加肺泡内氧浓度、增加肺泡内压、增加通气量等。
2.改善通气/灌流比例。呼气末正压(PEEP) 可以通过重新打开塌陷的肺泡，防止再次塌陷改善通气/灌流比例。
肺排除CO2的能力主要决定于肺泡的通气量。
二、呼吸机主要参数的设置主要就是考虑改善肺的这种基本功能。
改善氧供时:
通过呼吸机：
1. 增加吸入氧浓度（ FIO2）
2. 增加肺泡内平均压：增加 PEEP、增加吸呼比（ I:E ratio
）等。
3. 用PEEP重新打开肺泡。
增加CO2排除能力时可以：增加呼吸频率和增加潮气量
其它呼吸机需要设置的参数有吸气时间、吸气停顿时间、吸呼比。
吸气时间：指呼吸机在一个呼吸周期内供给潮气量所需的时间或维持一定气道压力的时间
在时间切换的模式（压力控制、西门子和
Drager 呼吸机上的容量控制、压力调节的容量控制）中， 要设置吸气时间或吸呼比可以调整流速，以保证所设置的潮气量在设定的时间内提供完成。
吸气停顿时间：只有在潮气量固定的模式（容量控制及事先设定容量的SIMV模式）中才需要设置。
呼气时间：无论那种方式，上次吸气结束到下次吸气开始的时间是呼气时间。
吸呼比：=(吸气时间
+吸气停顿时间):呼气时间。通常设置为1：2以模仿正常呼吸。
吸气时间稍长可以通过增加平均气道压、提供气体在顺应性较好与较差的肺之间重新分布的时间以改善氧合，但有增加气体滞留、内源性PEEP、气压伤的危险，患者耐受性差，需要更深度的镇静。
触发灵敏度：
触发灵敏度决定患者触发呼吸机送气的难易程度。一般应该使用比较高的灵敏度，以改善患者与呼吸机的同步性（即防止患者与呼吸机打架）。但敏感度过高容易导致错误的触发或呼吸机自身触发（即虽然患者没有呼吸，但呼吸机错误检测到患者呼吸的努力）。呼吸机可以通过流量触发，也可以通过压力出发，流量触发一般更加敏感。流量设置的越小，负压设置的越低，触发越敏感。
吸气流速上升时间：决定吸气流速增加的时间
(容量控制的模式)或压力上升的时间（ 压力控制或压力调节的容量控制模式）。 吸气流速上升的时间越短，患者会越不舒服。吸气流速上升时间较慢，送气潮气量就会不足（压力控制模式）或需要较高的压力（容量控制的模式或压力调节的容量控制模式）。
三、通气模式：
容量控制的模式（CMV，定容模式）
一般要设置呼吸机的参数以保证在一定的时间内提供一定容量的气体。
肺内产生的压力决定于肺内的阻力和顺应性。
压力控制模式（PCV，定压）或压力调节容量控制模式（既保证容量又考虑压力）。
在设定的时间内保持某一水平的压力。
呼吸机送气的潮气量依赖于呼吸系统的阻力和顺应性。
辅助-控制模式 (A/C，容量控制,
压力控制, 压力调节的容量控制)
呼吸机保证患者接受设定的最低呼吸次数（尽管病人可以触发更多次呼吸）。
压力支持（PS）模式中，只有患者触发呼吸机时，呼吸机才给予呼吸支持。
四、呼吸机对病人的影响。
1. 呼吸系统
（1）呼吸机相关性肺炎（获得性肺部感染）。
（2）气压伤。气道压力升高、肺内容量过高、剪切力都可以引起气压伤 ，剪切力引起的损伤是由于肺 泡反复塌陷或重新复张开的界面存在的张力造成的。可以表现为：气胸、纵隔气肿、心包积气、外源性 肺气肿、急性肺损伤等。
（3）肺内残气滞留。指肺泡没有足够的时间在下次呼吸前排空肺泡。哮喘或COPD的患者、吸气时间过长而呼气时间过短、呼吸频率快导致绝对呼气时间缩短等情况容易出现。可以导致肺泡膨胀进行加重，呼气末正压进行性增加（内源性PEEP增加）等，从而引起气压伤或因胸腔内压增加影响心血管系统功能。在严重的患者可以导致心脏停止搏动（无脉性电活动）。
2. 对心血管系统的影响
（1） 前负荷：机械通气引起的胸腔内正压减少静脉回流，在吸气压增高、吸气时间延长、使用较高PEEP时更加明显
（2） 后负荷：指心脏收缩时的室壁张力（T）
其中：Ptm=透壁压, R=半径 and H=心室的厚度，Ptm=心室腔内压-胸膜。
机械通气增加胸膜腔内的压力，因此可以通过减少透壁压而减少后负荷。
（3）心输出量
减少前负荷可以减少心输出量，而减少后负荷又有增加心输出量的作用。而最后效应决定于左室收缩性。对心肌收缩性正常的患者，机械通气减少心输出量，而对心肌收缩性减退的患者增加心输出量。脱机失败也可能与还没有适应前、后负荷的变化有关。
(4) 心肌氧耗：正压通气可以减少心肌的氧耗。
附： 香港推荐的SARS患者的常规有创机械通气。（仅供有一定基础的ICU低级医师或为治疗SARS刚刚使用呼吸机的其它科医师参考）
一、 SARS 患者的病变特点是：尽管总的顺应性下降，但可以肯定的是顺应性正常的区域和下降的区域同时存在。过度膨胀可能会导致容量伤，肺泡反复塌陷和复张会导致剪切力性损伤，持续的塌陷会引起肺内分流增加。
另外，这些患者似乎特别容易出现气压伤、气胸、纵隔气肿。
当然，气压伤很容易引起误导，因为气压伤会让人认为只有气道压力升高才对肺部有害。而事实上容量增加同样会引起肺部损伤。
SARS患者肺内分流非常严重，导致患者对氧气的高度依赖性，氧气诱导的肺部损伤的危险也增加。
二、对SARS患者的通气原则：
1. 在达到目标氧饱和度88-94%的前提下，尽量减少吸入氧气的浓度。当然，如果患者存在其它问题，就要根据情况修改这一目标。因为氧浓度低时，氧中毒一般不会出现，因此，在没有其它问题时，氧饱和度达到94%以上的情况下，氧浓度要尽可能在50%以下。
2． 低压、低潮气量通气，开始8ml/kg, 并逐渐减少至4-6ml/kg。计算体重时，要测量患者的高度，以防临床医生过高估计患者的体重。为了补偿低潮气量带来的影响，呼吸频率通常会增加，残气量增加和产生内源性PEEP的危险就会随而产生。尽管呼吸频率增加，PaCO2也肯定会增加。但在大多数情况下，如果患者酸中毒不是太严重，患者一般不会出现问题。但如果患者同时存在心律失常或颅内压升高，就要慎重考虑是否选择这种通气策略。低潮气量通气与多数患者平时呼吸习惯相差较大，常常需要深度镇静，有时还需要肌松药。
3. 病情严重时，考虑俯卧位通气。
三、常用通气方式：
以下介绍的方法只是给SARS患者通气的一般知识，没有必要教条的执行，也不能代替ICU专家会诊。
（一） 容量控制：
1. 测量患者的高度，并根据体重计算或查找预计的体重。
2. PEEP： 6-12cmH2O
3. I：E 1：2
4. 开始潮气量设定在8ml/kg，
5. 呼吸频率25-30次/分。（如果已经通气，调节呼吸次数以保持一定的通气量）。
6. 每1-2小时降低潮气量1ml/kg，直到4ml/kg. 但任何改变要根据测定的气道峰压、内源性PEEP和 PH值进行调整。这些参数要在调整参数后的大约30分钟测量，常规4小时测量一次。维持潮气量在4-6
ml/kg.
7. 保持总PEEP高于外源性PEEP或设定的PEEP 2cmH2O, 气道平台压保持在25-30cmH2O.
如果压力低于这个范围，潮气量可以增加到6ml/kg。如果压力在这个范围内，由于呼吸频率快产生了显著的内源性PEEP，将潮气量增加到
7-8ml/kg, 并适当降低呼吸频率。
8. 如果压力高于上述范围，降低潮气量，但不要低于4ml/kg。
9. 理想的PH值为7.15-7.3，但PH在7.15-7.3时，如果通过增加呼吸频率或碳酸氢钠不能纠正，也能很好耐受。
10. 如果PH小于7.15， 将呼吸频率设定在35次/分。并考虑给予50mmol碳酸氢钠。如果经过以上调整，仍然不能将PH值调整到7.15以上，每次增加潮气量1ml/kg,
直到PH超过7.15
11. 如果PH 大于7.45， 调低设定的呼吸频率，直到患者的自主呼吸频率超过设定的呼吸频率。但设定的呼吸频率不要低于6次/分钟。
（二） 压力控制：
1. 测量患者的高度，并根据体重计算或查找预计的体重。
2. PEEP： 6-12cmH2O
3. I：E 1：2
4. 吸气压力开始设定在潮气量达8ml/kg,
5. 呼吸频率25-30次/分。（如果已经通气，调节呼吸次数以保持同样的通气量）。
6. 每1-2小时降低设定的压力一次，使潮气量减少1ml/kg，直到4ml/kg. 但任何改变要根据测定的气道峰压、内源性PEEP和PH值进行调整。这些参数要在调整参数后的大约30分钟测量，常规4小时测量一次。
7. 目标气道平台压设定在25-30 cmH2O，目标潮气量4-6 ml/kg。如果压力低于这个范围，潮气量低于6ml/kg。可以增加吸气压以增加潮气量，将潮气量增加到
6ml/kg。
8. 如果压力在25-30 cmH2O范围，由于呼吸频率快产生了显著的内源性PEEP，增加吸气压力，将潮气量增加到
7-8ml/kg, 并适当降低呼吸频率。
9. 如果气道平台压超过以上范围，降低吸气压，但保持潮气量在4 ml/kg。
10．如果压力限制呼吸反复出现，或压力上限报警，以每1-2小时降1 ml/kg的速度降低潮气量，但不要低于4ml/kg,
有时可能需要短暂地增加压力报警上限，以达到所需的潮气量。
11 理想的PH值为7.15-7.3，但PH在7.15-7.3时，增加设定的呼吸频率，使呼吸频率为35次分，PH为7.3
PaCO2<3.24.如果PH小于7.15， 将呼吸频率设定在35次/分，并考虑给予50mmol碳酸氢钠。如果经过以上调整，仍然不能将PH值调整到7.15以上，每次增加潮气量1ml/kg,
直 到PH超过7.15。
12. 如果PH 大于7.45， 调低设定的呼吸频率，直到患者的自主呼吸频率超过设定的呼吸频率。但设定的呼吸频率不要低于6次/分钟。
（三）、压力调节容量控制（PRVC）：
1. 测量患者的高度，并根据体重计算或查找预计的体重。
2. PEEP： 6-12cmH2O
3. 压力报警上限设定在35 cmH2O
4. 开始设定潮气量达8ml/kg,
5. 每1-2小时降低设定的压力一次，使潮气量减少1ml/kg，直到4ml/kg,保持潮气量在4-6 ml/kg,
但任何改变要根据测定的气道峰压、内源性PEEP和PH值进行调整。这些参数要在调整参数后的大约30分钟测量，常规4小时测量一次。
6. 如果压力上限反复报警，以每1-2小时降1 ml/kg的速度降低潮气量，但不要低于4ml/kg, 有时可能需要短暂地增加压力报警上限，以达到所需的潮气量。
7. 目标气道平台压设定在25-30 cmH2O，目标潮气量4-6 ml/kg。如果压力低于这个范围，潮气量低于6ml/kg。可以增加吸气压以增加潮气量，将潮气量增加到
6ml/kg。
8. 如果压力在25-30 cmH2O范围，由于呼吸频率快产生了显著的内源性PEEP，将潮气量增加到 7-8ml/kg,
并适当降低呼吸频率。
9. 理想的PH值为7.15-7.3，但PH在7.15-7.3时，增加设定的呼吸频率，使呼吸频率为35次分，PH为 7.3
或PaCO2<3.25。如果呼吸频率为 35, PH小于7.3，可以给NaHCO3。
10. 如果PH小于7.15， 将呼吸频率设定在35次/分。并考虑给予50mmol碳酸氢钠。如果经过以上调整，仍然不能将PH值调整到7.15以上，每次增加潮气量1ml/kg,
直到PH超过7.15。
11. 如果PH 大于7.45， 调低设定的呼吸频率，直到患者的自主呼吸频率超过设定的呼吸频率。但设定的呼吸频率不要低于6次/分钟。
（五）、俯卧位通气
俯卧位可以使通气量增加，背部的肺泡复张，而腹部肺泡由于使用了PEEP也可以保持张开。通气的重新分布部分是由于总的胸廓顺应性下降。俯卧位要求2个先决条件，a.
胸部或腹部能够容许在床上躺平，将总的胸部的顺应性减少到最大值。B. 患者改为俯卧时，要保持与呼吸机相连。因为取掉呼吸机可能会导致PEEP消失。
实际应用：
1. 氧气需要量超过50%时，考虑俯卧位通气。
2. 尽管有些患者改为俯卧位后，氧合立即改善，但有些患者需要几小时才能改善，因此，除非俯卧位引起病情明显恶化，可以保持俯卧位几个小时。胸部、腹部及骨盆应该用枕头撑垫，以免颈部过度屈曲。有些患者头部需要撑垫，以防气管插管扭曲。
3. 如果患者反应良好，可以每天一次俯卧位，以便护理、临床检查或线路更换。很多患者对俯卧位通气的反应会持续，有些患者没有必要再改为俯卧位。
4.如果患者没有反应，试着从腹部下面抽出一个枕头。在翻身、特别是在从仰卧位改为俯卧位时，不能脱掉呼吸机。翻身时要特别注意防止造成患者损伤，
防止气管内插管或套管、静脉通路、胸腔引流管等脱出。受压部位要仔细检查，眼睛要用绷带和填料保护，有时需要深度镇静和肌松药。
|
