北京地坛医院 李兴旺 蒋荣猛 郭嘉祯
2003年5月19日

摘要：
目的：探讨糖皮质激素（甲强龙）对传染性非典型性肺炎（传染性非典）病情的影响。
方法：定期观察我院自2003年3月至5月收治的SARS病人30例，病程均为3周以上。统计激素治疗的时间和剂量，治疗前后CD4、CD8、CD3计数，以及电解质、血糖、血象、血清白蛋白检查。
结果：30例中29例使用甲强龙治疗，27例剂量为80—160mg/日，最大剂量为1000mg/日（入我院前）。应用激素可使血白细胞升高（P<0.01）；对血K、Na、Cl无明显影响（P>0.05）；激素治疗后血糖明显升高（P<0.05）；激素还可使血清白蛋白明显下降（P<0.01）；较大剂量的激素可明显抑制CD4、CD8、CD3的水平；3例重症病例在大剂量激素应用下出现二重感染。
结论：传染性非典病人在病程早期存在CD4、CD8及CD3的明显降低，提示免疫功能受到抑制，大剂量应用糖皮质激素可明显加重这一抑制，并使肌体处于高代谢状态（血糖升高，血清白蛋白下降），进一步导致病情加重，病人在后期易出现严重继发感染，因此应严格掌握激素适应症，不宜大剂量使用。
关键词：传染性非典型肺炎 淋巴细胞亚群 糖皮质激素
传染性非典型性肺炎（传染性非典）是新近发现的一种具有严重传染性的急性传染病，病原已证实为变异的冠状病毒[1]。临床观察发现，冠状病毒可以严重抑制病人的免疫功能，而作为免疫抑制剂的糖皮质激素又广泛的应用于传染性非典的治疗，为此，我们观察了糖皮质激素的使用与末梢血象、电解质、血糖、血清白蛋白及T细胞亚群的关系，以探讨糖皮质激素对传染性非典临床经过的影响。
1．资料与方法：
1．1临床资料：
对2003年3月26日至5月初在北京地坛医院感染科住院的传染性非典病人计30例进行临床观察。诊断标准和治疗方案按卫生部公布的传染性非典诊治标准进行。
1．2方法：
1．2．1激素使用方法：有严重中毒症状，体温>39℃，连续3天不退者，使用甲基强的松龙（甲强龙）80—160mg/日（1.5-3mg/kg/d）,出现ARDS者加至320—400mg/日，至病情缓解，胸片开始吸收后（多在病程2周左右），迅速减量。
1．2．2入院时检测血常规、电解质、血糖、血清白蛋白；淋巴胞亚群和X线胸片检查；此后，每1-3天复查上述检测。并比较激素使用前后的变化。
2．结果：
2．1一般情况：共计观察了病程超过3周的SARS病例30例，其中男性13例，女性17例，年龄23—55岁，（39.0±11.92岁）。诊断重型者17例，29例使用甲强龙治疗，其中26例使用剂量<3mg/公斤/日。4例大于此剂量者，3例出现继发感染。
2．2糖皮质激素与末梢血象的关系：
白细胞：应用甲强龙治疗前，无1例超过10×109/l，≥4×109/l 17例，<4×109/l 13例。平均5.90×109/l±2.23×109/l。中性粒细胞计数>70%者20例，淋巴细胞<20％23例。用后22例WBC大于10×109/L。白细胞均有升高（P<0.01），其中超过10×109/l 者22例，平均12.67×109/l±5.99×109/l，但分类计数在应用甲强龙前后无显著性差异（P>0.05）。见表1。
表1、应用甲强龙前后血白细胞以及分类比较

WBC（×109/l） N（％） L（％）
应用甲强龙前 5.90±2.23 76.47±11.68 16.95±10.08
应用甲强龙后 12.67±5.99 84.63±13.75 11．74±11.54
P值 6.93E-05 0.050 0.093

2．3 糖皮质激素与电解质及血糖的关系：用激素前无一例空腹血糖大于7mmol/l，用激素后18例空腹血糖大于7mmol/l。应用甲强后血糖明显升高（P<0.05）。见表2。
表2、应用甲强龙前后电解质及血糖比较
K（mmol/l） Na（mmol/l） CL（mmol/l） GLu（mmol/l）
应用甲强龙前 3．80±0.58 133.96±4.08 100.50±3.86 5.96±0.90
应用甲强龙后 3.72±0.62 135.00±4.02 101.81±4.04 8.53±4.75
P值 0.646 0.362 0.242 0.011
2．4糖皮质激素与白蛋白的关系：
用甲强前血清白蛋白：39.1±4.45g/l，应用甲强后为34.63±3.42 g/l，应用甲强后白蛋白明显降低（P＝6.30E-07）。最低者为21g/l。
2．5糖皮质激素与淋巴细胞亚群的关系：
30例病人中仅4例在发病1周内CD4水平>500/ul，余均出现不同程度的降低，而一周后均明显降低，其中10例<200/ul，最低者仅为28/ul，同时CD8、CD3同时降低。以重症病例及甲强用量超过3mg/kg/日者降低为著，
多数病例随着病情的好转而上升，至3周时多可接近正常。在对较大剂量激素治疗与CD4等计数关系的观察中发现，激素应用可明显降低T淋巴细胞水平。以下2例同一传染源导致，同时发病的传染性非典病例似可说明一些问题
例1．55岁女性，“发热4天，气短3天”收入院。既往患有支气管哮喘，高血压，脑梗塞。发热第4天体温>41℃, 甲强龙160mg/日治疗,胸片示双侧肺阴影，转入我院。发病第6日体温39.8℃，出现呼吸急促、憋气，予无创呼吸机治疗7天，发病第15天病情好转，呼吸困难缓解，病程23天时甲强龙减致20mg/日。病程中未出现继发感染。其淋巴细胞亚群变化见图1。

例2．49岁女性，因“发热8天，气短5天”收入院，既往体健。发病4天后因体温升至39.1给予甲强480mg/日，体温控制，第7日因气短加重，胸片示病变进展，给予无创呼吸机治疗，甲强龙1000mg/日，发病第8日发病第10天减至240mg/日，第11日，WBC>25.23×109/l，中性96.7%。先后使用万古霉素、泰能、氟康唑等抗感染治疗，于病程第19天气管插管，使用有创呼吸机，后因MODS病逝。(其淋巴细胞亚群变化见图2)

2．3糖皮质激素的使用与疾病的关系
2．3．1 与肺部病变的关系
30例中7例在发病的3天内胸片尚无阳性改变时即应用甲强80—160mg/日治疗，但仍在病程6―8天时出现阳性改变。另23例应用甲强治疗时胸片已有病变（其中13例在病程1周内入院，另10例在病程8―11天时入院）。观察发现，发病不同时间开始应用激素治疗与肺炎的轻重无明显相关性；在发病早期，X线尚无阳性改变时即应用激素治疗，未能阻止肺炎的发生。
3．讨论
应用糖皮质激素可使血白细胞升高（P<0.01），对中性粒细胞及淋巴细胞无明显影响（P>0.05），可能与本病早期血中性粒细胞上升，淋巴细胞下降有关。
应用糖皮质激素对血K＋、Na＋、Cl－无明显影响（P>0.05）；对血糖影响较大，应用后血糖明显升高（P<0.05），血糖升高可能是导致病程后期继发感染的诱发因素，同时也是感染不易控制的原因。
应用糖皮质激素可使血清白蛋白明显下降（P<0.01），与激素的蛋白分解代谢有关，血清白蛋白的下降，不利病情的恢复。
传染性非典病人在病程早期存在CD4、CD8及CD3的明显降低，提示免疫功能就已受到抑制，应用较大剂量的激素可明显抑制CD4、CD8、CD3的水平，3例重症病例在大剂量激素应用下出现二重感染。应用糖皮质激素抑制免疫功能的原因可能有：干扰抗原被巨噬细胞的吞噬以及其在细胞内的转化；减少巨噬细胞、和粒细胞与受损的毛细血管内皮的粘连，抑制了诱导细胞分裂的趋化因子的产生；影响免疫应答，特别是T细胞免疫应答，主要影响辅助T淋巴细胞，也影响B淋巴细胞应答[2、3、4、5、6、7、8]。
目前，糖皮质激素在传染性非典的治疗中应用较为普遍，对减轻中毒症状有着很好的作用，国内也有学者认为可减轻肺脏的渗出和减少肺脏纤维化的发生。但有些医院应用较为盲目，剂量过大，时间也较长。应当引起重视，我们的结果显示，应用激素后，肌体处于高代谢状态，对血糖和白蛋白的影响尤为重要。重症病例在免疫功能已经受到严重损伤的同时，再应用大剂量激素，将会继发感染严重等合并症，实际上，多数重症病例最终死因并非SARS本身，而是由于合并症的发生，因此，在传染性非典的治疗中激素有着双刃剑的作用，应严格掌握适应症，剂量不宜过大，病变进展较快或出现ARDS时可适当增加剂量，但大剂量使用时间不宜过长。
参考文献

中华内科杂志