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ICU内的消毒管理及预防感染的措施

近年来，对医院感染的发生率，各国不断有报道，如美国为3.5％～5％，国内统计数
字为9.1％。医院感染中以呼吸道感染占首位(5.9％)，空气传播是引起感染的一个重要方面，空气微生物的污染程度直接决定呼吸系统感染率的高低。因此，控制空气微生物的含量非常重要，尤其ICU内都是易感病人，应更为重视。
(一)建筑设施及其环境的清洁保持与消毒处理
1、ICU设施人体是室内空气中微生物的发源地。据文献报道，人强力呼气一次可产生4万个飞沫；每次打喷嚏可喷出平均1~2万个细菌和100~1000个感染剂量的鼻病毒。每人每分钟要释放700万个皮屑，每l～2d就要脱掉一层完整的皮肤。这些皮屑带有大量的细菌。由此可见，人的交通量越大，室内空气污染就越严重。因此，ICU应设于最清洁的区域内，最好远离人流量大的交通要口。进入ICU前应有缓冲间，备有更衣更鞋柜、手消毒设备。洗手池，最好是脚踏水龙开关。医护人员办公室门口最好有风淋设施，以去除衣物上的部分附着污染物。
从防止交叉感染的观点来看，ICU内病床的设置最理想的是单人房间。如无条件，一室内最好不超过3个病人，床间距在1m以上，以减少尘埃粒子和飞沫感染的机会。
2、空气净化及消毒
(1)室内空气净化首先控制出入人员数量，减少其流通量。通风是减少空气中致病微生物有效而简单易行的办法。通风有两种，一种是自然通风，即开窗换气，一般每日2～3次，每次20～30min。通风换气虽然不及其他方法的效率高，但如能坚持，也是一种简单经济的空气预防性消毒方法。有人做过试验，将白色葡萄球菌喷入室内空气中，在空气流通的情况下，最初30s内就减少了77.3％～79.5％，75min后减少了94.4％～99.5％，140min后几乎找不到该菌。
另一种为机械通风，也称为过滤除菌，主要是以物理阻留的方法去除介质中的微生物。其空气净化的程序为：污染空气进入→前置过滤→高效过滤→净化空间→气流排出。气流流动方式有湍流和层流两种。层流是以气体横截面向前移动，所以净化较彻底。按净化气流方向又可分为垂直层流和水平层流式两种。经过滤的空气在室内循环，形成无尘和无微生物的洁净空间，有效地控制由于空气污染而造成的交叉感染。
(2)空气消毒
①紫外线照射紫外线照射消毒空气方法简便易行，如使用得当，可使空气中微生物减少50％～70％o但影响紫外线消毒作用的因素也很多，如不注意，会影响消毒效果。影响紫外线照射消毒的因素主要有以下几点：A、消毒对象各类微生物对紫外线的敏感性不同，其抗力由大到小排列次序为真菌孢子>细菌芽胞>繁殖体型微生物。芽胞对紫外线的耐力比繁殖体强2～7倍；微生物数量越多，需要产生相同致死作用的紫外线照射剂量也越大；细菌繁殖体生长期的不同阶段或芽胞菌发芽的不同时期，对紫外线的敏感性亦不相同。B、环境微生物附着在悬浮的灰尘粒子中比在气溶胶中对紫外线有更大的抗性。空气中的灰尘粒子能吸收紫外线。当空气中含有尘粒800～900个／cm³时，杀菌效能下降20％～30％o另外，空气中的尘埃落到灯管上将影响其输出强度，从而降低杀菌效能。因此，要求经常用酒精棉球擦拭灯管；有机物如血、脓等会降低紫外线的杀菌效果；温度对紫外线的消毒效果具有相对立的两方面影响。低温条件下，大多数微生物讨紫外线敏感，但紫外线的输出强度下降。因而，紫外线消毒的最好温度为27～40C；湿度对紫外线的杀菌影响不确定，一般认为适宜湿度为40％～50％。C、紫外线本身因素杀菌力最强的波长是253.7nm；低压比高压汞气灯产生的此种波长强5～10倍；输出强度受灯管质材、使用时间和环境因素的影响，消毒法中规定紫外线灯的输出强度不得低于50μW/S?cm²。D、照射剂量不同微生物所需照射剂量不同，一般繁殖体所需照射剂量为20000μW·S=1／cm²，细菌芽胞为100000μW·S=1／cm²所需照射日引可可按以下公式算出：
T＝C／R
T为时间(秒)；C为照射剂量；R为灯管强度。
②药物熏蒸及喷雾熏蒸消毒，是利用消毒药物的气体或烟雾在密闭空间内进行，以达消毒目的。喷雾消毒是利用各种喷雾器或喷枪将消毒液喷射或气溶胶。以上两种方法都可同时消毒处理室内空气与表面以及忌热湿物品。如室内无病人，可用l％～5％的过氧乙酸喷雾或以0.75～lg／m3过氧乙酸熏蒸。在有病人的情况下，应采用毒性、刺激性、腐蚀性小的消毒剂水溶液进行喷雾消毒。一般采用0.1％洗必泰水溶液，每天喷3次。此药不会使病人中毒或不舒适，通常能达到空气消除率50％左右。
3、无尘与清洁的保持
(1)墙壁、天花板墙壁和天花板不会构成严重污染，但应保持无尘和清洁，每日用湿抹布擦净，每月用消毒剂如0.2％过氧乙酸彻底擦洗一次。
(2)门窗、柜、病床及各种装备仪器表面易落尘埃，每日需用0.2％过氧乙酸溶液擦拭，各室各类抹布分开使用，分类放置，定期消毒。
(3)地面地面须用0.2％过氧乙酸消毒剂湿拖后清扫，每日应不少于4次，可减少细菌数95％以上。如地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可使用含有1000／100万(1000PPm)的有效氯次氯酸盐水溶液擦拭。各类清洁工具每天必须消毒，一般可采用热水巴斯德氏消毒法，常用65℃10min。
(二)污染用品的消毒处理
1、被污染的床单、被服类应及时更换，用于治疗后的污染敷料等是室内重要污染源，应及时装入污衣袋内送出室外，以便消毒处理。
2、床上用品如枕芯、棉被、褥垫、毯子等，在每个病人用后最好用环氧乙烷或γ射线消毒，如无条件，也可在日光下曝晒或用紫外线灯两面照射。
3、便盆及尿壶最好病人固定使用，每天必须消毒，特别是肠道、泌尿道感染的病人使用后，可用巴氏消毒法，也可用含氯消毒剂浸泡。
(三)装备与器械的消毒
1、通气机和附带设备由于通气机中维持着一定的温度和湿度，有利于革兰氏阴性杆菌的生存和繁殖，特别是绿脓和克雷白氏杆菌，有些医院对氧气湿化瓶、水及胶管不经常更换，亦不做消毒处理，在病人中循环使用而造成感染流行。输氧装置易被细菌污染及造成传播，特别是氧气湿化瓶可喷出带细菌的雾滴或感染性气溶胶，如果直径为l～5μm的颗粒，即可进入下呼吸道而引起感染。
目前，对通气机内部的清洁和消毒比较困难，一般采用24小时更换气囊袋管道和连接物，这是很重要的预防感染的方法。目前对呼吸器消毒方法不够完善，常用方法有：硅酮滤器过滤除菌；能高压灭菌的部分如管道、金属接头等采用高压灭菌；湿化瓶在使用前用0.2％过氧乙酸浸泡15～20min，用冷开水冲洗干净后使用。
2、雾化吸入器雾化吸入器接触病人的喷头、管道和盛装药液的盛器在使用前后都应用0.2％过氧乙酸浸泡20～30min。
3、外科器械 ICU内使用的一切外科器械、敷料、换药盘碗等必须达到灭菌，可采用如下方法：压力蒸气灭菌；干热灭菌，160℃2小时或．178℃1小时；环氧乙烷灭菌，温度在20℃以上，湿度40％～50％，剂量为450～800mg/L，经12小时可达到灭菌。
4、尿路感染的控制
ICU中使用留置导尿管是很通常的。常用它解除暂时性尿路梗阻及精确地测定尿量等。但留置尿管的使用是引起尿路感染的主要原因，其感染率很高，有人估计占院内感染率的38.4％。控制尿路感染的措施是应在严格无菌操作下采用密闭式导尿，动作轻柔，减少不必要的损伤。贮尿袋应置于膀胱水平以下，保持重力引流，连接尿管的引流管接头处每天消毒，当病人不需要时应立即拔除。
(四)一次性医疗用品的使用
一次性使用的医疗器材在生产过程中灭菌较彻底，可以有效地预防交叉感染，使用方便安全可靠，尤其适用于急救，如：输液、输血器、静脉导管、测定肺动脉压的导管、气管插管、直接喉镜、吸引管、氧气面罩、引流管、导尿管、胃管、注射器、注射带管针头等，以及一次性使用的灭菌塑料器材。近年来，又采用一次性使用的衣、帽、口罩及手套、医用包装敷料纸等。根据日本报道，推广使用一次性器材后，手术后感染率降低约l／3。
(五)抗生素的合理使用
合理使用抗生素对ICU控制和成功地治疗感染极其重要。必须拟定查明病原菌前后的抗生素合理使用原则。应了解在医院造成感染的病原体之敏感性，并给予足够剂量的抗生素，以测定血浆浓度来控制。
(六)对ICU工作人员的要求
1、衣物的更换更衣、换鞋、戴帽子和口罩后方可进入ICU，外出时必须外加隔离衣，更换外出鞋。所用衣、帽、口罩应每天换洗，以保持清洁。这些是减少ICU内空气中微生物含量的重要措施，不可等闲视之。
2、严格洗手制度任何正常人皮肤上都有细菌存在，其中有少数致病菌，如金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌等，在正常人皮肤上不致引起感染，若一旦转移到人体易感部位，如伤口、肺部或泌尿生殖器等部位，尤其是在重症病人极易引起感染。为减少人与人之间的传播，洗手非常重要。因此，在接触两个病人和两张病床之间，各种技术操作及无菌操作前，处理尿壶、便盆后，进入或离开ICU时，均应认真进行手的清洗，必要时在清洗后用75％酒精溶液进行擦拭消毒。
3、无菌操作必须戴好口罩、帽子，严格无菌操作技术。为了保护病人和工作人员，在进行上呼吸道护理(如吸痰、清理口腔等)、伤口换药、留置导尿管及灌肠、试肛温等操作时，均应戴无菌手套。
4、工作人员患有感冒、肠炎、皮肤或呼吸道以及其他器官传染病时，应避免接触病人。此外，工作人员应定期进行口咽腔细菌培养，凡带有致病菌株移植者，应即治疗或更换工作岗位。
5、ICU的一切物品，包括仪器和清洁工具等，禁止同其他病房混用。从外面带进的物品，应进行适当消毒及清洁处理。
6、每个床位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置和简易呼吸器等，禁止与其他床位交叉使用。病人转出后，应进行清洗、消毒后再使用。
7、医护人员不得在病房内饮食，病床上一般不得放置物品，如有必要，可铺上消毒巾。
8、室内禁止养花，以免污染或造成花粉性过敏反应。
9、ICU应按床位多少，设置一定的隔离房间。患有传染性的危重疾病，如结核、肝炎以及接受器官移植等造成抵抗力低下的患者，应收住在隔离室治疗。
10、牢固树立ICU与院内感染预防及消毒管理工作的整体观念 ICU是医院的一个组成部分，其中工作的人员亦与全院人员有频繁的接触，彼此均可作为致病原的传播媒介。故院内的致病原易传入ICU，ICU的致病原也易传至全院。因此，两方的消毒管理工作必须同步进行，方可有效地降低院内感染发生率。