循环系统

　 循环系统的鉴别内容不外乎以下几点：①心泵收缩功能；②体内血容量(前负荷)；③周围血管阻力(后负荷)以及心率、心律和传导功能(心电生理)。这些是ICU监护中最重要的部分，其中心脏是核心。此外，还有各重要脏器循环的监测等。
　1．理论方面 应充分理解和熟悉维持正常循环的基本要素及其各项正常参数。在此基础上，熟悉下列病理循环状态或并发症产生的机制、病理生理变化、正常参数的改变、诊断和鉴别诊断，以及急救和处理的措施。①低心输出量及低心输出量综合征；②各种休克：心源性休克、创伤性休克、脓毒性休克和过敏性休克；③各种心律失常；④心力衰竭；⑤心包填塞或心脏受压；⑥水、电解质紊乱或酸碱失衡对循环的影响；⑦肺动脉栓塞；⑧凝血功能紊乱及术后出血和DIC；⑨体外循环下心内直视手术对循环系统的不良影响。
　2．应掌握的重要监护参数
(1)尿量 成人每24小时尿量不应<700ml，每小时不应<30ml。小于此量说明低心输出量达到了临界点以下，导致肾前型肾功能衰竭，此时必须开始治疗。在低心输出量的病人，如其肾脏正常，只要还能维持足够的肾功能，说明其他生命器官如心、脑的灌注是足够的，但并不说明心输出量是足够的。
(2)压力的变化 ①中心静脉压(CVP)0.0～48.5Pa(0—5cmH2O)在无心功衰竭或心包填塞及其它应激的情况下，是衡量体内血容量最敏感的标志；②肺毛细血管楔压(PCWP) 在肺循环通畅的情况下，它反映左房压(LAP)，是左室前负荷的重要指标，在无左心衰竭时，它也反应体内血容量状态；③平均周围动脉压(MAP) 是心排出量与周围血管阻力两者的函数。
(3)温度监测 十分重要，首先应熟知以下内容：
①临界温度 A．低温的临界温度；中心温度下降至34℃以下时，温度调节功能受损，达33℃时意识丧失，30℃时温度调节功能丧尽，28℃时可发生心律失常甚至心室纤颤而死亡。B．高温的临界温度：当中心温度高于4l℃～42℃时，中枢神经系统功能损害，可发生惊厥，神经元受损。达43℃时，出汗与血管扩张的温度调节功能停止，此时若无有效的外部降温措施，体温会很快升高，神经元损伤范围更大，可能导致死亡。知道这些中心温度临界点的重要意义后，医护人员便能主动积极地监测其变化和及时采取纠正措施。②中心直肠—足趾温度梯度 其梯度不应小于6℃。此参数是监测微循环状态比较敏感的指标。循环有应激时，机体首先通过周围血管收缩，减少肢体的灌注，把血导向生命器官，如：心、脑、肾、肝等。据临床观察，即便是少量的出血(100~200ml)，几分钟内足趾的温度亦可出现有意义的下降。故当心排出量下降时两者间的梯度加大，反之则减小。
　3．心电图 如只用一个心前导联，最好用V5，因由它可以看到有无心肌梗死。心电图的监测对及时发现心律失常给予纠正是必需的。ICU的医生护士应对在重危病人进行心电图监护的重要性和异常变化的意义有所了解。例如：①急性心肌梗死或缺血；②心律失常和传导阻滞；③房室腔扩大或肥厚；④某些生物化学异常等。其中以心律失常和传导阻滞更为重要。例如，Ⅲ度房室传导阻滞，频发室性早搏、室性心动过速和心室颤动的辨别就更是生死攸关，否则，便不会作出相应的紧急处理。现在，国内外心律失常监护仪久已问世并已在临床应用，对分辨心律失常的类别和及时报警、对及时发现和及时处理有，颇大裨益。
　4．血气变化 应采取动脉血和混合静脉血或中心静脉血(cv)两种标本，其结果显示的意义不同。①动脉血：在心内、外无右向左分流的情况下，其血气分析所得的PaO2及PaC03显示肺功能状态，在一定程度上它还反应酸碱平衡。如用静脉血则达不到此目的；②混合静脉血，由放置在肺动脉内的Swan-Ganz导管抽取，其血氧饱合度(ScvO2)的正常值介于65％~75％之间，而动脉血氧张力-中心静脉血氧张力(PaO2—PcvO2)的阶差不超过5.3kPa(40mmHg)，这表明动脉血经过组织灌注后氧摄取率的大小。 CO降低，则动脉血流经组织速度变慢，组织对动脉血氧的摄取率比CO正常者为大，两者间的阶差加大。故PaO2—PcvO2也是间接指明循环状态的敏感指标，但系创伤性且操作亦较复杂，一般较少采用，多以中心—足趾温度梯度变化代之，或兼用脉搏一经皮血氧测定仪监护。
　5．胶体渗透压的监测 在体外循环血液释稀法灌注后应监测血液胶体渗透压的恢复，特别是在用晶体稀释后而排尿功能不佳的病人尤为重要。
　6．血红蛋白及血细胞压积的监测 血红蛋白的含量代表血液的带氧力，血细胞压积代表血液粘滞度。在高代谢状态病人，尤应注意把血液血红蛋白的含量保持在高水平，因为它的含量对死亡率有很大的影响。见表 l。
表1 高代谢状态病人贫血及血红蛋白含量对死亡率的影响

　7．血流动力学常用的参数及其英文缩略词 随着漂浮导管(Swan-Ganz catheter)和热稀释法的联合应用，特别彩色超声心动图无创检查的推广，医务人员必须对一些常用的参数的英文缩写词及意义也应有所理解。例如：SP(收缩压)、DP(舒张压)，MAP(平均动脉压)(亦可按1／3SP+DP计算)、MPAP(平均肺动脉压)、PCWP(肺毛细血管楔压)、RAP(右房压)、LAP(左房压)、CO(心输出量)、CI(心脏指数)、EF(心脏射血分数)、SV(心搏出量)、SVI(心搏量指数)、ESVI(左室收缩末期指数)、LVSWI(左室每搏作功指数)、LVEDP(左室舒张末压)、SVR(体循环阻力)、PVR(肺循环阻力)。
　8．γ照像在监护中的应用 利用γ照像机及分别注射99mTc—pyp和201T1，注射后闪烁扫描，前者可显示不可逆转性心肌细胞损伤区域的部位和大小，后者可显示心肌区灌注的好坏，细胞代谢以及Na-K-ATP酶的活性(摄取少者为冷点，指明灌注不足)，这些结果均可提供心肌损伤的程度及其预后的信息。另一种方法是利用血池闪烁扫描，可以精确地计算左、右心室容积、射血分数，计算左向右分流量、血流经肺时间、心输出量等。这些发现对鉴别低血压产生原因很有帮助。这三种检查现均可在床边进行，实属方便。
　9．心肌酶学的改变以及肌红蛋白含量的测定 在ICU对心肌酶学的动态监测甚为重要，特别是在CCU。在心脏外科ICU，冠状动脉外科手术后病人，以及其它科室的老年病情危重合并有冠状动脉供血不足者，随时都有发生急性心肌梗死的可能。目前，所常用的监测指标CK特异性不如CK-MB为好，但从其动态变化，可以间接推测心肌有无损害、损害范围以及有无发展，具有较好的临床参考价值，特别是CK-MB在诊断上有特异性。但应认识到这些酶的上升，一般开始于急性心肌梗死后6～8小时，于8～24小时达高峰，3～4天可下降至正常。此外，血中肌红蛋白含量的测定亦有一定参考价值，一般在急性心肌梗死后几小时内即可达高峰值。