机会性感染的定义：当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。
　　机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。
　　机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。
　　机会性感染可累及患者多系统、多器官，且可同时发生数种病原微生物的感染。

　　(一) 细菌性感染
　　导致感染的细菌以侵袭力、毒力大的致病菌多见，如金葡菌、绿脓杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。

　　临床表现：
　　1．肺炎：可出现反复的肺部感染，治疗难、易复发。肺炎杆菌和金葡菌感染为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。如不及时治疗，很快进展为休克。X线表现为局部实性变或双肺实性变，金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。
　　2．败血症：反复发热、感染中毒症状，多脏器受累。
　　3．感染性心内膜炎：肺及其他部位感染时易发生，IVDU及静脉插管也是诱发因素。典型表现为发热、心瓣膜杂音、贫血、皮肤粘膜瘀点，肝脾肿大。
　　4．感染性腹泻：急、慢性的腹泻。

　　诊断：
　　根据临床表现的提示，采集相应的标本(咽拭、痰、大便、血液、骨髓)，并应提示实验采用合适的细胞培养方法，提高诊断率。药敏非常重要！胸片、彩超、血象可辅助诊断。

　　治疗：
　　治疗尽可能根据药物敏感结果选用抗生素。在药敏结果出来之前，一般采用经验性治疗。可选用半合成青霉素类(如苯唑西林：1～3g/次，溶于100ml 5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖盐水溶液中静脉滴注，0.5～1小时滴完，每日3～4次)或第三代头孢类抗生素(如头孢哌酮：每日2～4g，每12小时1次，溶于100ml 5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖盐水溶液中静脉滴注)。最好选用含有β-内酰胺酶抑制剂(如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦)的抗菌素。如青霉素过敏可选用半合成大环内酯类抗生素(如克林霉素0.6～1.2g/日，分2次口服或加10%葡萄糖溶液250ml静脉静注，每日2次)。

　　(二) 真菌感染
　　真菌感染是最早出现、发生率最高的机会性感染。

　　病原学：
　　机会性感染常见的真菌有曲菌、念珠菌、球孢子菌、隐球菌和组织胞浆菌。

　　临床表现：
　　1．念珠菌感染
　　常见于口腔(鹅口疮－图1)、食道(食道炎—表现为溃疡或糜烂，可有咽痛、吞咽困难)、肠道(感染性腹泻)、阴道(外阴瘙痒、白色凝乳状分泌物)。也可引起肺炎。

　　2．隐球菌
　　最常见的感染部位是脑膜，引起亚急性脑膜炎。表现为发热、间歇性头痛、呕吐、颈项强直、颅神经受累，甚至出现意识障碍。常伴有肺内感染，表现为咳嗽、发热、呼吸困难、低氧血症。

　　3．球孢子菌病
　　肺部感染最常见。表现为发热、体重下降、咳嗽。X线可出现典型的结节。血行播散可引起淋巴结肿大，皮肤结节或溃疡。

　　4．组织孢浆菌病
　　多发生于AIDS晚期，CD4〈50个/MM3。通常表现为播散性感染，发热、体重下降。半数病人有肺部感染，表现为乏力、盗汗、咳嗽、咯血和呼吸困难；X线表现为肺部散在浸润、肺门淋巴结肿大。其他受累的部位有肝、脾、结肠及皮肤。

　　诊断：
　　真菌培养是确定诊断最可靠的方法。且可提供敏感药物资料。
痰液和组织病理学诊断常常提供快速的初步诊断。组织切片中见到菌丝(曲菌或念珠菌)或胞浆内酵母体(组织孢浆菌)，同时有组织细胞的反应包括中性粒细胞浸润，组织细胞的坏死，即可诊断为浸入性真菌感染。
　　CSF反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎。
　　血清学检查可帮助诊断。但由于免疫功能的紊乱，血清学检查可为阴性，故阴性结果不能排除本病。抗原检查渐被采用。

　　治疗：
　　1．皮肤念珠菌病
　　局部用1%的龙胆紫或制霉菌素涂擦或环利软膏，直到损伤被清除。如果对治疗无反应，可以试用其他的抗真菌药，如：1%的克霉唑软膏。在严重的情况下，可用氟康唑100mg qd 治疗7～14天。

　　2．体癣
　　局部应用达克宁软膏或用环利软膏或孚琪软膏等。如果无效可用口服广谱抗真菌药，如特比奈芬250mg qd疗程1周；或依曲康唑200mg qd疗程1周。

　　3．甲癣
　　局部应用5%的阿莫罗芬，每周1-2次，外用3个月至半年。也可以口服依曲康唑200mg qd，疗程三个月；或200mg bid每月服用1周，连续服用3个月。也可以用特比奈芬第一周250mg qd，第二周至第七周250mg隔日一次，如果是脚指甲服药延长到第11周。 4．鹅口疮
　　氟康唑： 50mg-100mg Qd 疗程1-2周。氟康唑可增强环孢A及华法令的血药浓度，应用利福平可降低氟康唑的半衰期。
　　替代治疗：两性霉素B 20mg iv qd或50mg iv每周2-3次，仅适用于对咪唑类药物耐药及严重鹅口疮。
　　克霉唑片: 10mg 每日5次 应用1-2周。克霉唑片可导致恶心，呕吐，口腔感觉不适，搔痒，15%患者可引起肝功损伤。
　　依曲康唑: 200mg Bid 应用1-2周。依曲康唑可提升环孢A，特那非定，阿思米唑，地高辛，法华令，黄酰尿类药物浓度。应用H2-受体阻滞剂，异烟肼，利福平可降低其浓度.
　　制霉菌素片：100万单位研碎涂擦，每日三次直到治愈为止。

　　5．食道炎
　　氟康唑 :负荷量200mg口服后，100mg Qd， 应用1-2周。
　　替代治疗：两性霉素B 20mg iv Qd或50mg iv 每周2-3次直至症状缓解，仅用于对唑类药物耐药的念球菌。两性霉素B可引起骨髓抑制、肾毒性、发热及寒战。
　　依曲康唑: 200mg Bid 应用1-2周。

　　6．阴道炎
　　克霉唑: 100mg栓剂每日晚间用，共3日-7日。
　　氟康唑: 100mg-200mg Q，应用1-3日。
　　咪康唑: 200mg栓剂，应用3日-7日。

　　7．隐球菌病
　　以下治疗可用于脑膜炎，肺炎及系统性疾病。
　　两性霉素B：0.7mg/kg iv Qd直至患者热退及症状缓解(通常少于14天)，加用5FC 25-37.5mg/kg Q6h。5FC及两性霉素B合用治疗急性感染，在维持量治疗阶段很少复发。随后
　　氟康唑：400mg Qd 应用10周再改为200mg Qd。

　　 (三) 分支杆菌感染
　　病原学：
　　结核分支杆菌，鸟分支杆菌。

　　临床表现：
　　1．原发型肺结核：多发于儿童。表现为肺部的原发灶，血行播散较常见。
　　2．继发性肺结核：表现为发热、体重减轻、咳嗽、胸痛。由于机体的免疫功能障碍，局部病灶反应不明显，多为多发性肺内灶，空洞少见。故常有严重的呼吸困难。Ｘ线表现为多发性或间质性变化。常伴有结核性胸膜炎。
　　3．鸟分支杆菌感染：主要是肺内感染。可出现咳嗽、咳痰、发热，体重减轻，发展缓慢。Ｘ线表现为局灶性，进一步发展成空洞。临床上病人可能肺部表现较轻，但出现血行扩散的表现。可有发热、盗汗、纳差、消疲、肝脾肿大、腹泻等。很少有患者直接死于鸟分支杆菌感染。

　　诊断：
　　1．PPD 可用于筛选初发感染的病人。晚期病人尽管有活动性结核，仍可阴性。
　　2．痰涂片、痰培养，但阳性率低。
　　3．组织病理学检查。典型结核病理改变为干酪性坏死性肉芽肿。但在AIDS病人中，由于发展迅速肉芽肿多不能见到即出现干酪坏死，抗酸染色可见大量结核杆菌。鸟分支杆菌感染时病理特点是在淋巴结、肝、脾、骨髓、消化道中有大量的巨噬细胞，其内可见少量抗酸杆菌，没有肉芽肿形成。
　　4．Ｘ线胸片有助临床诊断。当CD4+细胞>300/μl时，X光片有典型的结核表现：上肺叶的渗出、空洞形成，肺纤维形成。当CD4+细胞<300/μl 时，X光片表现肺门及纵膈淋巴结及中或下肺的渗出，肺尖的渗出不多见，甚至没有空洞，或没有异常改变。胸膜渗出是重要的表现。
　　5．胸水的检查有助于诊断。

　　治疗：
　　1． 肺结核的治疗：
　　(1) 一线抗结核药物
　　异烟肼(INH) 300mg顿服每日一次或600mg每周三次
　　利福平(RFP) 600mg空腹顿服每日一次或600mg每周三次。
　　吡嗪酰胺(PZA) 1.5g每日一次或2.0每周三次。
　　乙胺丁醇(EMB) 1.0g每日一次或1.25g每周三次。
　　链霉素(STM) 0.75g肌肉注射每日一次或每周三次。
　　四联疗法HRZE(S)持续2个月，然后INH、维生素B6及RFP　4个月或6个月直到细菌培养呈阴性。

　　耐药菌株的治疗，推荐如下：
　　乙胺丁醇 25mg/kg Qd
　　加用：吡嗪酰胺(PZA) 25mg/kg Qd；
　　加用：奥复星 400mg Bid或环丙沙星 750mg Bid；
　　加用：阿米卡星 5mg/kg iv Qd。
　　对于正在进行HAART的病人应将利福平改为利福布丁。

　　2．鸟分支杆菌治疗(MAC)
　　可选用克拉霉素(500mg，bid)＋EMB(15mg/kg/d)＋利福平600mg/d或利福喷丁(300mg/d)或+环丙沙星500mg，bid。在无免疫功能重建时用药持续时间不确定；用HAART的病人，当对MAC治疗超过半年；CD4细胞数>100/mm3持续3～6个月，病人无症状，可以终止治疗。

　　3．不应使用卡介苗(BCG)预防，否则容易导致全身播散。

　　(四) 病毒性感染
　　病原学：
　　巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV)、水痘带状疱疹病毒(VZV)。

　　临床表现：
　　晚期AIDS病人多出现病毒血症，并伴有器官的感染。

　　1．CMV感染：常造成视网膜炎，是AIDS病人视力障碍的主要原因。眼底镜可见血管周围的黄色渗出物及眼底出血(图2)。另外还会造成溃疡性食管炎、溃疡性肠炎、间质性肺炎、脑膜脑炎。

　　2．HSV感染：表现为皮肤粘膜的多个痛性水疱，伴有局部淋巴结肿大，水疱融合破溃后形成溃疡(图3)。常全身播散。

　　3．VZV 感染：成簇的、大片的疱疹，沿体表一侧的皮肤周围神经分布，伴有神经痛。可累及躯干的大片皮肤(图4)。

　　诊断：
　　血、尿、皮肤水疱抽取液及活检组织做病毒培养。
　　组织病理检查可提供重要的依据。
　　血液学检查、PCR有助诊断。

　　治疗：
　　1．CMV视网膜炎
　　膦甲酸钠 90mg/kg iv bid 应用14天后改为120mg/kg Qd 。膦甲酸钠可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱，早期使用较更昔洛韦可延长生存期，若肌酐清除率异常，则需调整剂量。
　　更昔洛韦 5mg iv Bid 应用14天后改为更昔洛韦维持量1000mg Tid。更昔洛韦可引起白细胞减少，血小板减少和肾功能不全。
替代疗法：主要供复发及目前治疗无效病人使用，可以合并使用膦甲酸钠 90-120mg/kg.d iv 及更昔洛韦5-10mg/kg.d iv。

　　2．CMV胃肠道及其他系统性疾病
　　膦甲酸钠 90mg/kg iv Bid 应用2-3周后改为长期120mg/kg iv Qd(但不必终生维持治疗)可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱，早期使用较更昔洛韦可延长生存期，若肌酐清除率异常，则需调整剂量。
　　更昔洛韦 5mg iv Bid 应用2-3周后改为5mg iv Qd(但不必终生维持治疗)。可引起白细胞减少，血小板减少和肾功能不全。
　　替代疗法：病情危重或单一药物治疗无效时可联用膦甲酸钠 90-120mg/kg Qd和更昔洛韦 5mg/kg Qd。

　　3．单纯疱疹
　　阿昔洛韦 ：200mg 5次/日口服或 5mg/kg iv Q8h 7-10天
　　膦甲酸钠： 40mg/kg iv Bid 应用2-3周，用于耐阿昔洛韦的单疱病毒。

　　4．水痘-带状疱疹病毒
　　无环鸟苷30mg/kg.d，分3-4次静注。
　　耐药：膦甲酸钠40mg/kg，iv，bid 2-3周。

　　(五) 卡氏肺孢子虫肺炎
　　是AIDS病人最重要的机会性感染和主要致死原因之一。

　　病原学：
　　卡氏肺孢子虫属真菌类，由于传统习惯。目前仍划归原虫，正常成人4－8%常有肺孢子虫。但无临床症状。AIDS病人由于免疫功能损害，导致其在肺泡内大量繁殖，引起肺毛细血管阻滞。同时，由于减少了肺表面活性物质，导致肺的顺应性降低，引起低氧血症。

　　临床表现：
　　起病相对缓慢，持续数周至数月。发热、纳差、咳嗽(多无痰)。后期呼吸困难、发绀。仅有少许罗音或无。症状重而体征轻。

　　Ｘ线胸片：
　　大多数人为双侧弥漫性间质浸润，始于肺门周围，然后累及上下肺野，肺尖不受累；局限性浸润常见于下叶。10--30%的病例为非典型的，不对称的，主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变(图5)。10--20％Ｘ线正常。

　　诊断：
　　1．Ｘ线胸片是PCP非特异性诊断手段之一。
　　2．肺功能检查 80%的PCP病人PO2＜80mmHg，90%的病人肺泡－动脉氧压差＞15mmHg，几乎所有病人一氧化碳弥散力不足预计值的80%。肺功能测定不能确诊PCP，但肺功能正常者可排除PCP。
　　3．确诊应检出病原体。因肺孢子虫不能常规培养生长。涂片检查是主要方法。咳出痰液检出率很低，雾化引导痰液可达50--90%，支气管－肺泡灌洗液(BAL)可达90%以上。可用Giemsa、Wrigt、甲基蓝染色。子孢子、滋养体、孢囊均可着色(图6)。

　　
　　治疗:
　　1．轻至中度的治疗：指氧分压大于70mmHg而又小于正常者。
　　TMP-SMZ： 80mg-100mg/kg/d Tid-Qid 应用21天。 TMP-SMZ可引起骨髓抑制，恶心，发热及皮疹。
　　或克林霉素 ：600mg Tid合用伯氨喹30mg Qd 共用21天。G-6-PD 缺乏症患者禁用伯氨喹。
　　或氨苯砜： 100mg Qd 合用 TMP 300-400mg Qid 共应用21天
　　或戊烷眯： 4mg/kg iv Qd 应用2-3周(用于不能乃上受以上治疗患者)可致低血压，肾功能不全，胰腺炎，恶心，呕吐。

　　2．重度的治疗：指氧分压小于70mmHg时。
　　在选用上述任何一种方案时，加用激素治疗。激素的应用方法如下：
　　强的松 40mg Bid 应用5天后改为40mg Qd ，5天后再改为20mg Qd应用11天。

　　(六) 弓形体病
　　病原学:
　　HIV感染所引起的CNS感染约15%，由弓形体感染引起。约三分之一美国AIDS病人发生弓形体病。感染早期虽有血清抗体反应，但无临床症状。约20～47%血清抗体阳性的病人在HIV感染的晚期出现症状。

　　临床表现:
　　1．弓形体脑炎　常见症状有头前部痛、低热、昏迷、意识模糊或定向障碍，局部的坏死或水肿可引起癫痫或中风症状。其他症状还有复视、侧盲、全盲、步态不稳、肌阵挛、个性改变、幻觉。一般一年内死亡。
　　2．弓形体肺炎　与PCP相似。
　　3．脉络膜视网膜炎　视力下降，眼痛，眼底镜发现有白色或黄色非血性分泌物。

　　诊断:
　　1．血清学检查：间接荧光抗体法(IFA)测定。由于大多数感染由潜伏感染活化，不引起IgM反应，IgG阳性的人很多，意义有限。可作为基本筛选方法之一，特别注意的是在弓形体脑炎时，抗体可为阴性。
　　2．诊断：主要靠临床表现，脑部放射性检查和对治疗的反应。CT典型表现为一至多个密度下降的损伤并有增强的环状和结节型(图7)。抗原虫治疗后10--14天脑的病损有改善，可以证实为弓形体感染。

　　3．确诊：依靠微生物学检查。在病理活检或体液中发现胞外或胞内的滋养体。

　　治疗:
　　1．磺胺嘧啶：1000-1500mg Qid加用乙氨嘧啶 200mg 口服(负荷量 )后改为50-75mg Qd应用3-6周。必须与叶酸10-20mg Qd 合用3-6周，治疗效果好，则须减量磺胺嘧啶 500-1000mg Qid 加用乙氨嘧啶 50-25mg Qd加用叶酸5mg Qd。
　　2．乙氨嘧啶：200mg 口服(负荷量 )后改为50-75mg Qd应用3-6周，叶酸10-20mg Qd 合用3-6周，加用克林霉素 900mg iv Q8h或600mg 口服或iv Q6h 应用3-6周后改为300-450mg Qid-Bid。或加用阿奇霉素 1200-1500mg Qd 6周 改为500-600mg Qd。

　　(七) 隐孢子虫病
　　病原学:
　　隐孢子虫从消化道进入人体后主要寄生于肠道。是AIDS病人腹泻的主要原因之一。

　　临床表现：
　　主要表现为严重的腹泻，大量的非血性的水样泻和严重的痉挛性腹痛，如发生于大肠可有粘液、脓血，似阿米巴痢疾样。可累及肺、肝、胆囊、胰腺。

　　诊断:
　　主要靠检出病原虫。消化道活检经HE柒色后在肠粘膜细胞表现发现圆形虫体。粪便，痰液经过固定浓缩后观察囊合子，光镜下为淡粉色的圆形透明体。内含有四个深色质粒(子孢子)(图8)。

　　治疗:
　　没有有效的治疗药物。可试用：
　　巴龙霉素 500mg qid；
　　阿奇霉素 1200mg/d

　　(八) 主要机会性感染的预防